Sim, existem diferenças entre sonda/tubo/cateter enteral ou gastrostomia e jejunostomia, como se discutirá a seguir:

- Pacientes que necessitam se alimentar com a dieta enteral por curto período de tempo (entre 4 e 6 semanas) – normalmente está indicado o uso de sonda/tubo/cateter enteral que é passado pelo nariz (raramente pela boca), cuja ponta final ficará no estômago ou abaixo, no intestino. A manutenção deste dispositivo por período superior a esse tempo é desconfortável.

- Pacientes que necessitam se alimentar por períodos mais longos (maior do que 4 a 6 semanas) – são indicados dispositivos mais calibrosos, colocados através da parede abdominal diretamente no estômago (gastrostomia) ou no intestino delgado (jejunostomia), com auxílio de endoscopia ou por técnica cirúrgica (quando necessário). Para definir se será gastrostomia é importante que o indivíduo tenha estômago sadio, íntegro, funcionante e que não tenha refluxo gástrico. A jejunostomia geralmente é indicada quando não existe possibilidade da utilização do estômago para receber dieta enteral. Quem irá definir qual o melhor dispositivo será o médico considerando o quadro clínico de cada doente.

A gastrostomia ou a jejunostomia são dispositivos mais fáceis de serem utilizados e cuidados pelo paciente, cuidador ou pela família no domicílio, uma vez que são mais calibrosos (grossos). Mas não são isentos de riscos e complicações, sendo fundamental seguir todas as orientações do enfermeiro, nutricionista, farmacêutico ou do médico.

Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, Jonkers-Schuitema C, Lichota M, Nyulasi I, Schneider SM, Stanga Z, Pironi L. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clin Nutr. 2020 Jan;39(1):5-22.

Depende da fórmula utilizada e de quais ingredientes foram escolhidos. Em algumas situações, a dieta artesanal (preparada somente com alimentos do consumo no dia a dia – como leite, ovos, carnes, frutas e vegetais, ou seja 100% natural, que devem ser transformados na forma líquida) pode ser mais barata, quando comparada com a dieta enteral industrializada ou até quando comparada com a dieta mista (dieta enteral industrializada + dieta artesanal). No entanto, a depender da escolha e qualidade nutricional dos ingredientes, o custo pode ser semelhante. Quando se pensa em custo pensa-se, em geral, apenas do valor que se vai gastar para comprar determinado produto (quer seja um alimento ou um produto pronto), mas é necessário pensar também em outros pontos importantes que estão relacionados à escolha da dieta:

1. A qualidade nutricional depende da escolha correta dos alimentos utilizados;

2. Existe maior risco de contaminação pelo processo de manipulação da dieta artesanal quando comparada com a dieta industrializada;

3. No processo de preparo da dieta artesanal existem perdas de nutrientes que irão fazer falta ao indivíduo que precisa receber essa dieta;

4. O preparo adequado da dieta artesanal em cada refeição exige maior tempo quando comparado à dieta industrializada.

Nem todos os indivíduos conseguirão manter o estado nutricional com dieta 100% artesanal. Isto porque a dieta artesanal não permite maiores concentrações de nutrientes, exigindo maiores volumes de oferta, nem sempre tolerados.

A dieta artesanal ainda é amplamente utilizada no Brasil, mas é importante considerar que as necessidades nutricionais e as condições dos indivíduos são variadas. A provável inadequação de energia e de alguns nutrientes da dieta artesanal reduz a eficácia da nutrição enteral, o que pode aumentar o risco de desnutrição. Portanto, na prática em domicílio, se houver necessidade da utilização da dieta artesanal, mesmo parecendo ser a opção mais barata, a melhor escolha seria a oferta de dieta mista (parte artesanal e parte industrializada) ou preferencialmente a dieta enteral industrializada. Esta prática garante maior segurança do indivíduo, oferta do aporte nutricional adequado, menor risco de contaminação, e como resultado, melhor custo benefício.

Independente da dieta escolhida, se artesanal, industrializada ou mista, deve ser feita sempre de forma individualizada e conduzida pelos profissionais de saúde de forma conjunta com o paciente ou familiares.

Lembre-se: Muitas vezes “o barato sai caro”!!!

Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, Jonkers-Schuitema C, Lichota M, Nyulasi I, Schneider SM, Stanga Z, Pironi L. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clin Nutr. 2020 Jan;39(1):5-22.

Mezzomo TR, Fiori LS, de Oliveira Reis L, Schieferdecker MEM. Nutritional composition and cost of home-prepared enteral tube feeding. Clin Nutr ESPEN. 2021 Apr;42:393-399.

A dieta artesanal se refere a fórmula composta 100% com alimentos naturais, como os que se usam em uma refeição rotineira. Portanto é importante entender em quais situações podem ser utilizadas. A maior dificuldade no uso da dieta artesanal é garantir a qualidade nutricional, pelo risco de elevada deficiência de todos os nutrientes (proteína, carboidrato, lipídeos, vitaminas e minerais). Outro aspecto importante é a segurança do paciente em terapia nutricional enteral domiciliar, já que o risco de contaminação da dieta artesanal é maior quando comparada à dieta enteral industrializada. Isto ocorre porque a manipulação dos alimentos durante o preparo da dieta artesanal favorece o crescimento de bactérias, e esse risco aumenta cada vez mais quanto maior a manipulação e uso de diferentes utensílios para o preparo.

É importante entender que o maior risco de contaminação ocorre durante o processo de preparo, mas o seu armazenamento incorreto e a forma de administração também podem contribuir com maior contaminação no final da dieta. Quanto menor a manipulação, menor risco de contaminação e perdas nutricionais. Nesse sentido, a dieta enteral industrializada garante o fornecimento de todos os nutrientes, é mais segura, por reduzir a chance de contaminação e obstrução do dispositivo e tem uma viscosidade adequada para a administração. Portanto, somente o profissional nutricionista habilitado pode propor uma dieta 100% artesanal, quando realmente indicado. No entanto, o mais prudente seria a oferta de uma dieta mista (dieta enteral industrializada + dieta artesanal).

Na prática em domicílio, sugere-se como primeira opção a dieta enteral industrializada, para maior segurança e benefícios relacionados à garantia de um aporte nutricional adequado e menor risco de contaminação. Na indisponibilidade da dieta enteral industrializada e necessidade da utilização da dieta artesanal, a melhor opção seria uma dieta mista, onde pelo menos uma parte dos nutrientes serão fornecidos a partir de produtos industrializados específicos para uso em nutrição enteral. Lembre-se que o mais importante é manter a pessoa que necessita de dieta enteral recebendo a quantidade adequada de calorias e todos os nutrientes. Para isso, manter o acompanhamento regular com o nutricionista é fundamental para garantir que a fórmula prescrita seja suficiente, está sendo administrada de maneira correta e sendo bem tolerada, permitindo assim a melhora clínica e nutricional do paciente.

A dieta enteral não precisa ser coada, somente, se ao final da preparação ainda houver pedaços de alimentos, mesmo liquidificando-os bem. Nesse caso é importante coar o preparado da dieta artesanal antes de administrá-lo por sonda/tubo/cateter, para garantir que não haja resíduos sólidos que possam entupir ou causar problemas digestivos ao indivíduo. Recomenda-se usar peneira normal (não muito fina) para coar somente 1 vez a preparação. Deve-se evitar passar no coador mais de 1 vez, para que não ocorra contaminação da dieta que está sendo preparada. Sempre se atentar aos cuidados para a higienização adequada do material utilizado nessa preparação.

É importante lembrar que o principal cuidado para evitar a obstrução/entupimenot de sonda/tubo/cateter, é a administração de água, com o volume adequado e logo após a infusão da dieta ou medicamentos. Então, lembre-se de “lavar” com água, conforme recomendado pelo profissional enfermeiro, nutricionista ou médico, como segue:

- Antes e após a administração de cada etapa da dieta artesanal;

- Antes e após a administração dos medicamentos;

- Pelo menos de 4h/4h (nos intervalos da dieta artesanal) com água em temperatura ambiente.

Caso sinta sonda/tubo/cateter um pouco de resistência para a administração de dieta, medicamentos ou água, utilizar água morna (NÃO QUENTE) para eliminar qualquer resíduo que possa ter ficado retido!

A dieta artesanal, desde que corretamente diluída e liquidificada, sem deixar pedaços de alimentos, que podem ser administrados pelo bico da seringa, não obstrui sonda/tubo/gastrostomia.

Siga sempre as instruções específicas fornecidas pelos profissionais responsáveis pelos cuidados dos indivíduos que têm sondas/tubos/cateteres.

Karen Martin, and Gabriela Gardner. Home Enteral Nutrition: Updates, Trends, and Challenges. Nutrition in Clinical Practice, 2017, Number 6 p.712-721. https://doi.org/10.1177/0884533617701401 ·

Carol S. Ireton-Jones; Mary Krystofiak Russel. Krause & Mahan: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Disponível em: Minha Biblioteca, (15th edição).

Inicialmente é essencial que se entendam as definições de diarreia e que existem muitas causas que podem ocasionar este problema. Há várias maneiras de definir diarreia, sendo a mais comum quando há eliminação de mais de TRÊS evacuações de fezes amolecidas/líquidas. Assim, a dieta enteral pode ser a responsável ou não. Para ajudar a entender um pouco mais sobre este assunto e facilitar o cuidado do doente que recebe a dieta enteral, serão necessárias algumas informações:

1. tipo de dieta enteral;

2. sintomas e sinais apresentados pelo paciente.

Tanto a equipe de saúde, como quem cuida diretamente da nutrição enteral pode auxiliar na solução das dúvidas. As limitações de digestão e absorção dos nutrientes, como nos casos de doenças no estômago e no intestino, influenciam a indicação de determinada dieta.

Os profissionais de saúde podem ajudar a distinguir entre diarreia de causas diversas e alteração nas fezes induzida por uso de medicamentos ou pela própria formulação da dieta enteral industrializada. O reconhecimento de alterações na consistência e volume das fezes são importantes para se identificar se, de fato, o doente está com diarreia e quais são as causas.

A principal causa de diarreia pode estar associada aos medicamentos que são usados. Por isso, é importante ver junto com a equipe de saúde que acompanha o doente qual(is) medicamento(s) está(ão) prescrito(s) que pode(m) causar diarreia e, se há como alterar.

Em relação à dieta enteral industrializada, há alguns motivos que podem causar diarreia:

1) Velocidade de infusão/administração da dieta enteral: quando administrada com velocidade mais rápida do que a possibilidade de absorção do indivíduo;

2) Temperatura utilizada da dieta enteral: dieta em baixa temperatura (gelada);

3) Composição da dieta enteral industrializada: ausência de fibras na composição;

4) Contaminação da formulação por microrganismos infecciosos, como bactérias, vírus e parasitas.

Considerando-se a contaminação do produto um dos fatores mais graves, essa pode causar diarreia na forma aguda, ou seja, de forma repentina. A diarreia aguda tem duração de, no máximo, duas semanas, e é caracterizada como presença de, no mínimo, três episódios de fezes líquidas ou amolecidas e aumento do número de evacuações no período de 24h, ou seja, em um dia.

Neste sentido é essencial que os procedimentos em todo processo de preparo da dieta enteral, sejam realizados com maior higiene possível. Este processo deve ser parecido com os cuidados no preparo de mamadeiras para uma criança recém-nascida. Ter local específico para o preparo da dieta, que esteja sempre higienizado, com todos os utensílios (talheres, copos, jarras, frascos, equipos e a própria embalagem da dieta) e, lembrar-se que as mãos são o maior risco de contaminação. Por isso, lavar as mãos corretamente faz toda diferença na prevenção da contaminação da dieta enteral.

Outras dicas importantes: verificar se a embalagem da dieta enteral está intacta (sem furos ou rupturas); sempre usar água potável para preparação da dieta, e para hidratação; quando houver necessidade de armazenar a dieta enteral, utilizar refrigeração entre 2 a 8º C; não congelar.

Na presença de diarreia aguda, que pode levar a desidratação, os pacientes devem ser acompanhados pela equipe de saúde. Todo cuidado é importante, principalmente com os que têm diagnósticos que afetam a imunidade, o que os deixa mais suscetíveis a complicações. Em caso de dúvidas, procure um profissional de saúde!

Brasil. Cuidados em terapia nutricional. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. 1. ed., 1. reimpr., 3. v. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

Brasil. Ministério da Saúde. Doenças diarreicas agudas (DDA). Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/ddaAcesso em: 29 jan 2023.

Da Costa, et al. Checklist to assess food safety when handling home enteral nutrition. Nutr Clin Pract. 2023 Dec;38(6):1309-1323. Doi: https://doi.org/10.1002/ncp.10962

Johnson TW, Seegmiller S, Epp L, Mundi MS. Addressing Frequent Issues of Home Enteral Nutrition Patients. Nutr Clin Pract. 2019 Apr;34(2):186-195. doi: 10.1002/ncp.10257

NÃO. Vamos entender o porquê.

Constipação intestinal é difícil de ser definida, mas é caracterizada pela dificuldade na eliminação de fezes, que estão endurecidas ou ressecadas. Também é importante analisar a frequência, por exemplo, na constipação é comum o paciente evacuar uma a duas vezes na semana, ou seja, a pessoa pode ficar mais do que três dias sem evacuar. Outra caraterística é a sensação de não ter eliminado completamente as fezes no momento da evacuação, ou sentir um ato evacuatório incompleto, geralmente associado a grande esforço junto com dor.

Este problema é frequente em indivíduos com nutrição enteral, e afeta principalmente os idosos e os que estão acamados.

A constipação é causada por vários fatores, dentre esses destacam-se:

• Trânsito intestinal lento, ou seja, lentidão do movimento intestinal

• A própria doença do indivíduo, sendo comum em doenças neurológicas

• A imobilidade – pessoas acamadas

• Alguns medicamentos podem afetar o movimento do intestino, deixando-o mais lento

• Idade avançada

• Falta de água na quantidade adequada – hidratação inadequada

• Ausência de fibras na dieta

Para cada causa, é importante pensar em medidas para auxiliar na prevenção e no tratamento. Seguem algumas dicas:

• Manter hidratação adequada nos intervalos da dieta enteral

• Aumentar oferta de fibras na dieta enteral

• Verificar com o médico se a alguns medicamentos que prendem o intestino podem ser evitados

• Realizar massagens no abdômen (barriga) para auxiliar na motilidade intestinal, igual ao que se faz com as crianças quando têm gases – porém com cuidado em pacientes que têm ostomias

• Ofertar sucos laxativos

• Uso de probióticos, prebióticos e simbióticos – consulte o nutricionista ou o médico sobre isso

É importante avaliar se a dieta enteral tem fibras na composição e se a quantidade de água oferecida está adequada.

As dietas industrializadas têm nutrientes iguais à alimentação, apenas estão preparadas de forma que permite homogeneização (mistura) adequada para serem administradas por sonda/tubo/cateter, que eventualmente são finos. Há no mercado fórmulas para todas as necessidades clínicas do paciente, inclusive pensando na prevenção de constipação intestinal.

As causas da constipação podem ser diversas e a dieta enteral - mesmo com fórmula industrializada - pode ser tranquilamente adequada para prevenção e tratamento. É importante consultar o nutricionista ou o médico em caso de dúvidas, pois em algumas situações, para tratar a constipação, será necessário a utilização de medicamentos.

Moraes L dos S e col Manejo nutricional na constipação intestinal em terapia de nutrição enteral: um guia de orientações. Research, Society and Development, v. 11, n. 2, e48011225801, 2022 (CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i2.25801

Prefeitura de Belo Horizonte. Cartilha de Terapia Nutricional Enteral – Manual do cuidador. 2ª edição. 2018

Ministerio da Saúde. Borges EL e col. Princípios para o cuidado domiciliar por profissionais de nível superior. Belo Horizonte:Nescon/UFMG, 2013. 129p

Sim. A obstrução de sonda/tubo/cateter é uma das complicações mais recorrentes no dia a dia, acarretando o atraso da administração da dieta enteral e, em casos mais graves, a necessidade de realizar a troca desse dispositivo.

Os principais cuidados para evitar a obstrução são:

1. Lavagem de sonda/tubo/cateter antes e após a administração da dieta enteral e de medicamentos.

• Usar volume adequado de água e a periodicidade de 4h em 4h, no mínimo.

• Usar água em temperatura ambiente, ou no caso haver um pouco de resistência, recomenda-se utilizar água morna, para facilitar a dissolução de possíveis resíduos presentes na(o) sonda/tubo/cateter.
  

2. Diluição dos medicamentos corretamente

• Diluir medicamentos diferentes, sempre em separado, para evitar interação química entre esses;

• Nunca quebrar comprimidos e abrir cápsulas de medicamentos e diluir junto com a dieta enteral para evitar interação química ou obstrução de sonda/tubo/cateter com partes de comprimidos não triturados;

• Avaliar juntamente ao farmacêutico, nutricionista, médico e enfermeiro, a quantidade mínima de água e a forma mais adequada para diluir o medicamento antes da administração, respeitando as características de estabilidade do medicamento e da nutrição enteral.
  

Então, respondendo à pergunta deve-se afirmar que dietas enterais dificilmente são a causa de obstrução de sondas/tubo/cateter. A dieta enteral industrializada tem viscosidade própria para passar por um equipo de bomba infusora ou pelo equipo gravitacional, logo, isoladamente não causa obstrução. A dieta artesanal, desde que corretamente diluída e liquidificada (sem deixar pedaços de alimentos), que consegue passar pelo bico da seringa (que é mais fino que o da(o) sonda/tubo/cateter), também causa obstrução. No entanto, ambas as dietas podem deixar resíduo dentro da(o) sonda/tubo/cateter, sendo então importantíssimo a administração de água antes e logo após a administração da dieta, quer seja industrializada, artesanal ou a mista.

Grant JP. Anatomy and physiology of the luminal gut: enteral access implications. J Parenter Enteral Nutr. Jan/Feb 2006; 30(1): S41-46.

RENATA, FERREIRA SILVA ; RENATA, COSTA FORTES ; MARIA, RITA CARVALHO GARBI NOVAES . Drug-nutrient interaction in prescriptions for enteral feeding at the intensive care unit of a general hospital. AFRICAN JOURNAL OF PHARMACY AND PHARMACOLOGY, v. 11, p. 137-143, 2017.

Biswal S, Mishra P, Malhotra S, Puri GD, Pandhi P. Drug utilization pattern in the intensive care unit of a tertiary care hospital. J Clin Pharmacol. 2006 Aug;46(8):945-51.

Não é recomendado misturar medicamentos à dieta enteral, tanto artesanal quanto a industrializada. A presença do alimento pode afetar a ação do medicamento no corpo, assim como o medicamento pode atrapalhar a digestão dos nutrientes da dieta, em especial, as proteínas. Além disso, há grande possibilidade de entupir sonda/tubo/cateter, pois quando há interação de um medicamento com os componentes da dieta, como a proteína ou a gordura, pode ocorrer a aglutinação dos mesmo e, isso causa o entupimento. Um cuidado fundamental é fazer a diluição de cada medicamento separadamente e, após a administração de cada um, lavar sonda/tubo/cateter com pelo menos 20mL de água (adultos), com o auxílio de uma seringa, para garantir que não se misturem com a dieta.

Outro ponto importante a conhecer, é que os medicamentos prescritos podem ter apresentações diferentes (comprimidos, cápsulas, líquidos) e cada uma dessas deverá ser manipulada seguindo a orientação do farmacêutico ou outro profissional de saúde da equipe que tem este treinamento. Por exemplo, não se devem romper medicamentos em cápsula, pois o mecanismo de absorção fica alterado. O ideal é a troca do medicamento em cápsula para apresentação líquida.

O ideal é que todos os medicamentos sejam preparados em local próprio, por exemplo, separar parte de uma bancada na residência, específica para isso, que precisa ser sempre bem higienizada/limpa para evitar contaminação durante o preparo. E, não se esqueça de lavar as mãos antes de iniciar o preparo do medicamento, antes e após administrar por sonda/tubo/cateter, e após finalizar os cuidados com o paciente.

https://guiafarmaceutico.hsl.org.br

https://www.gov.br. / www.ebserh.gov.br/ Recomendações para administração de medicamentos via sonda.

Institute for Safe Medication Practices Canada. Deprescribing: Managing Medications to Reduce Polypharmacy. ISMP Canada Safety Bulletin. 2018.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33495997

Não. Para garantir 100% da ação dos medicamentos, cada um deve ser triturado, macerado e/ou diluído de acordo com a orientação do farmacêutico, do médico, do nutricionista ou do enfermeiro e, administrado separadamente por sonda/tubo/gastrostomia. Entre a administração de um ou outro medicamento coincidente no mesmo horário, irrigar a sonda/tubo/cateter com, pelo menos, 20mL de água. Se possível, deve-se tentar administrar formas farmacêuticas líquidas. As formas farmacêuticas sólidas, devem ser trituradas e dissolvidas adequadamente para favorecer a absorção e evitar obstrução de sonda/tubo/cateter, e sempre lavando após a administração para evitar que partículas do medicamento fiquem aderidas.

Referências:

https://guiafarmaceutico.hsl.org.br

https://www.gov.br. / www.ebserh.gov.br/ Recomendações para administração de medicamentos via sonda.

Institute for Safe Medication Practices Canada. Deprescribing: Managing Medications to Reduce Polypharmacy. ISMP Canada Safety Bulletin. 2018.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33495997

Normalmente sim, porque a água é o principal componente do nosso corpo e é fundamental para o funcionamento de vários órgãos. Para que ocorra um processo adequado de digestão e absorção dos alimentos, é necessário receber, no mínimo, 1mL de água para cada caloria recebida (essa quantidade pode variar de acordo com a situação clínica, presença de febre ou o calor do meio ambiente).

Vale informar também, que a dieta líquida geralmente utilizada para nutrição por cateter enteral ou gastrostomia ou jejunostomia tem uma parte que é composta por água mas outra por pó, que é responsável pelas calorias, proteínas, e todos os nutrientes que o individuo precisa (veja o exemplo na imagem abaixo). A quantidade de água em uma dieta enteral pode ser maior ou menor a depender da concentração, ou seja, se há maior quantidade de pó diluído na água, há mais calorias, mais proteínas e menos quantidade de água.

Portanto, a maioria dos pacientes precisarão receber água além do volume de dieta enteral líquida. Abaixo daremos um exemplo para facilitar o entendimento.

Exemplo: Imagine que seu familiar com dieta enteral, tem calculado a necessidade calórica de 1200 kcal por dia. Seguindo a orientação acima, o ideal é receber 1200mL de água para hidratação. Se a prescrição sugerida para alcançar esta meta calórica for dieta líquida com total de 1000mL ao dia e sabendo que parte é pó, a quantidade de água que ele recebe na dieta enteral é apenas cerca de 800mL. Os demais 200mL são os nutrientes (proteínas, vitaminas, fibras dentre outros). Desta forma, neste exemplo, de acordo com a necessidade do doente, no mínimo 1200mL de água são indicados, e esse indivíduo está recebendo apenas 800mL pela dieta enteral líquida. Assim, será necessária a administração de mais 400mL de água para completar os 1200mL do dia.

Aqui segue mais um lembrete: é muito importante avaliar o quanto de água seu familiar está recebendo com a diluição dos medicamentos e nos demais momentos que recebe água ao longo do dia (por exemplo a água administrada antes e/ou após a dieta enteral e das medicações para lavagem do tubo/cateter/sonda), para quantificar o total de água do dia e saber quanto de água falta para correta hidratação.

Ao prescrever, o profissional médico ou nutricionista estima as necessidades individuais para uma hidratação adequada, também pensando em limpeza da sonda ou cateter enteral ou a gastrostomia ou a jejunostomia e administração de medicamentos.

Fique atento à prescrição de dieta enteral líquida e de água.

Raymond, Janice, L. e Kelly Morrow. Krause & Mahan: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Disponível em: Minha Biblioteca, (15th edição). Grupo GEN, 2022.